Consejo Profesional de Médicos Veterinarios

                LEY NACIONAL 14072

MAIPU 746 -49 Frente -1006 BUENOS AIRES

Tel. 4322-2494 -Tel./Fax: 4326-7230

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El  Sr. Propietario y/o tenedor responsable del paciente, al que se le efectuará sujeción-sedación química, reconoce como correctos los siguientes datos identificatorios:

 

 

PROPIETARIO Y/O TENEDOR RESPONSABLE

 

Apellido y nombre:………………………………………    doc. Nro: …………………….

Domicilio legal, calle:…………………      Nro……  Piso: ..   Dpto ….  C.P……..

Localidad:………………………………………………  Pcia …………………………..TE:………………

 

PACIENTE AL QUE SE LE EFECTUARÁ  LA SUJECIÓN-SEDACIÓN QUÍMICA

 

Nombre paciente...........................................................

        Canino            Felino         Otros (especie)…………………………………………..

Raza: …………………………………….                   Indefinida             Edad:……

Sexo:    Macho       Hembra       Castrado/a

Pelaje:  Color………………………….      Largo            Mediano          Corto

 

1.El señor Propietario y/o tenedor responsable autoriza al médico veterinario y a su equipo

profesional a que se le efectúe  a su animal, sujeción-sedación química

 

2. Los datos  del profesional veterinario que realizará  la sujeción-sedación química del animal, son los siguientes:

Apellido y nombre: ……………………………………M.P…………. (CPMV  Ley 14072)

Domicilio Profesional, calle:………………………………………..Nro …        …TE:……

Localidad: ……………………………………Pcia ……………………… C.P……………

 

El Sr. propietario y/o tenedor responsable, otorga el consentimiento y autoriza al médico Veterinario  citado en el párrafo precedente; dejando constancia  de:

haber tomado conocimiento del procedimiento de sujeción-sedación química  que se le realizará a su animal, quedando satisfactoriamente informado de los pormenores de la misma; así como los objetivos médicos veterinarios perseguidos.

haber tomado conocimiento de las complicaciones y/o accidentes que pudieran acontecer, durante la sujeción-sedación química y posterior a la misma.

haber autorizado al profesional veterinario a modificar la conducta preestablecida e informada, cuando mediaren  razones médico- quirúrgicas con el objeto de preservar la vida, la salud futura del paciente quirúrgico.

 

El Sr. Propietario y/o tenedor responsable y el médico veterinario, con sus firmas, aclaraciones y Nro de documento, certifican, haber leído, comprendido y aceptado todo lo expuesto en la presente acta.

 

 

 

.........................................

Lugar y fecha

 

 

............................................................                            ..........................................................                    

Firma del propietario y/o tenedor responsable                       Firma y sello del profesional                                      

      y aclaración de puño y letra